10月 27 日，宿迁经开区慢病管理中心传来好消息，首位家庭医生转诊住院患者顺利出院！

10 月 21 日，我院家庭医生团队长带领团队，在朱庄社区开展家庭医生签约活动中，有多年糖尿病病史的居民张阿姨，在签约两天后因自行监测血糖控制不佳、症状加重，主动联系我院家庭医生团队就诊，经诊疗后住院治疗，如今各项健康指标均恢复稳定，于27日顺利出院，由村居卫生室继续跟踪随访。这一 “签约 - 主动求助 - 诊疗 - 康复” 的完整服务闭环，标志着我区慢病管理中心家庭医生个性包签约服务正式落地见效，为我区慢性病患者 “家门口的健康守护” 交出了首张满意答卷。

从 “签约” 到 “就诊”，家庭医生快速响应

“我有好几年糖尿病了，平时自己也会监测血糖，这次签了家庭医生，发现血糖不对劲就赶紧联系他们，没想到医生这么重视，很快就帮我安排好了检查和住院，太省心了！” 出院时，张阿姨忍不住道谢。

时间回溯到9月19日，宿迁经开区慢病管理中心建设正式启动，管理中心以钟吾医院、南蔡中心卫生院下沉基层卫生室开展巡回诊疗和签约家庭医生个性服务包为切口，通过由钟吾医院、南蔡中心卫生院、村居卫生室组成家庭医生签约团队，与慢病患者签约家庭医生个性服务包，旨在切实提升慢病人群健康管理水平。

三棵树街道朱庄居委会有多年糖尿病病史的张阿姨，一直希望能获得更专业、更便捷的慢性病管理服务。在10月21日开展首场家庭医生个性包签约及义诊活动现场听完家庭医生政策宣讲，了解到签约后可享受 “个性化健康指导、优先诊疗服务” 等内容后，张阿姨当即与医院签订了家庭医生个性包服务，并主动告知医生自己的糖尿病病史及日常血糖控制情况。

签约两天后，张阿姨在自行监测血糖时，发现数值持续偏高，且伴随胸闷、乏力等不适症状，她第一时间主动拨打了服务电话求助。接到电话后，我院家庭医生团队立即联系相关科室医生询问张阿姨的症状、近期用药及饮食情况，判断其病情需要进一步诊疗，随即为她预约了次日的血糖专项检查、心电图等项目，并安排专人对接就诊流程，让她享受更加便捷的诊疗服务。

从 “住院” 到 “康复”，全流程精准守护

张阿姨抵达我院后，我院立即为其开通 “绿色就诊通道”，家庭医生团队全程协助办理入院手续，省去了她排队等待的时间。住院期间，我院家庭医生团队联合内分泌科专家针对张阿姨的糖尿病病史、此次检查结果，共同制定了 “调整降糖药物剂量 + 饮食热量精准控制 + 适度康复运动” 的个性化诊疗方案。家庭医生团队每日到病房探望，精准监测她的血糖变化，根据数值波动及时调整用药；还结合她的饮食喜好，制定了详细的三餐食谱，教她如何在控制糖分摄入的同时保证营养均衡，帮助改善身体状态。

服务升级，构建社区健康 “双防线”

此次张阿姨的顺利康复，正是我院家庭医生服务针对慢性病患者 “精准发力” 的生动实践：打破 “生病才就医” 的传统模式，通过 “病史建档 - 日常监测 - 紧急响应 - 长期管理” 的全周期服务，让糖尿病、高血压等慢性病患者在家门口就能享受到优质医疗资源，无需再为 “控病情、找专家、跑流程” 奔波。从签约时的病史记录，到求助后的快速对接，再到住院后的个性化诊疗，每一个环节都围绕患者需求设计，真正让慢性病管理 “有温度、有精度”。

精准服务，让健康守护 “扎根社区”

为了让更多居民受益，我院针对糖尿病、高血压等不同慢性病，量身定制了专属家庭医生签约包：对糖尿病患者，提供 “血糖定期监测 + 用药指导 + 饮食运动方案”；对高血压患者，重点关注 “血压波动记录 + 心血管风险评估”，实现 “一人一策” 的精准健康管理。

从社区义诊到上门随访，从健康讲座到用药提醒，我院始终把医疗服务的 “触角” 延伸到居民身边，真正实现 “居民有需求，医生快响应；慢病有管理，健康有保障”。下一步，我院将进一步加强家庭医生团队的慢性病诊疗能力建设，定期组织专家团队走进社区，开展慢性病专项义诊、健康讲座等活动，把 “糖尿病控糖技巧”“高血压日常护理” 等实用知识送到居民家门口，让更多像张阿姨这样的慢性病患者，享受到 “个性签约，守护健康” 的优质服务，为推动经开区社区慢性病管理高质量发展贡献 “钟吾力量”。